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电话投保后做手术 保险公司拒绝理赔
作者:河北石家庄保险律师编辑   出处:法律顾问网·涉外www.flguwen.com     时间:2010-01-31 16:25:00

本报讯 (记者 刘晓燕 通讯员 陈 琳 尚晓茜)投保人电话投保后做手术,保险公司以投保人隐瞒病情为由拒绝理赔。近日,此案经北京市东城区人民法院调解,双方当事人达成和解,保险公司给付投保人理赔保险金6万元。

  2008年2月,刘先生在某人寿保险公司处通过电话方式投保了一份“真心关爱定期两全保险”,并附赠“附加提前给付长期重大疾病保险”,保险期间为15年,保险金额10万元。

  2008年12月,刘先生在北京阜外心血管病医院进行了冠状动脉旁路移植术手术。期间,刘先生向保险公司提出重大疾病保险金理赔申请。

  保险公司出具拒赔通知书。拒赔的理由为:被保险人患病属实,但被保险人在投保时未就投保前相关疾病及住院的事实如实告知,且该事实严重影响了公司是否同意承保,根据保险法的规定及双方的约定拒赔。

  双方协商不成,刘先生向东城区法院起诉,将保险公司告上法庭,要求被告给付重大疾病保险金10万元。

  法院依法开庭进行了审理,被告保险公司在履行如实告知义务时的告知范围和原告在投保时是否履行了如实告知义务,成为本案的争议焦点。

  庭审中,法官详尽分析案件事实、悉心释明法律规定、客观陈述诉讼风险,积极组织双方当事人调解。最终,双方在达成谅解的前提下,签订了调解协议:被告保险公司给付原告通融理赔保险金6万元。

庭审焦点
电话投保考验告知义务
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  “刘先生你好,我是XX保险公司的。您现在方便说话嘛?”

  “方便”。原告刘某接到被告公司保险推销员的电话后这样答道。

  听到“方便”二字,这位推销员便顺势滔滔不绝起来,一段长达22分钟的对话随之展开:“是这样的刘先生,我们现在有个针对老客户和送过意外险的贵宾客户的回馈活动。只要您平时有给自己储蓄点儿零花钱的习惯,我们就能给您提供一个15年的全面的医疗保障……前提是健康符合才能加入,您先见合同再签字,程序简单严谨,是全程透明化的消费……只要您是呼吸、消化、免疫、血液疾病,一经确诊,咱们10天之内就拿到理赔金了。”

  介绍完保险的益处和增值服务,推销员开始询问刘某的健康状况:“这边有几个健康方面的问题,您如实回答一下就可以。您以前是否得过什么疾病或被告知有什么健康隐患吗?”

  “没有。”……

  这段电话录音节选于庭审中被告出示的电话录音证据。

  短短的一句健康情况询问,竟然成为双方当事人庭上争执不下的焦点。

  针对原告是否履行如实告知义务,被告保险公司的代理人辩称,2005年原告曾因冠心病、不稳定心绞痛住院治疗。根据保险法的规定,订立保险合同时,保险人应当向投保人说明保险内容,并提出询问,投保人应如实告知,不如实告知的,保险人不承担保险责任。本案原告知道自己曾患有冠心病,但在投保时不向被告告知,被告不应承担保险责任。被告当庭出示了一份原告2005年10月12日到18日的住院病历,用以证明原告明知自己患有冠心病的事实。

  原告则表示,医院没有确诊其患有冠心病,只是说有这种倾向。冠心病只能通过“冠造”检查确诊,原告当时没有做这种检查。被告不能以疑似的冠心病作为拒赔的依据。因此,原告并不知道自己患有冠心病,已尽到如实告知义务。

  关于如实告知义务的范围,原告方表示,电话投保过程中,被告并没有按照保险单对已经列明的数十种重大疾病(包括被保险人是否曾治疗或被告知患有中重度心脏病,如冠心病、心绞痛、心肌梗塞)一一询问,而只是以一句“有没有得过什么疾病或被告知有什么健康隐患”带过。根据保险法投保人有限告知原理,被告询问什么原告就回答什么,并非原告没有如实告知,而是被告没有逐条问及。

  被告则认为,电话推销保险不会将数十种病情一一列举,原告在保险单中“被保险人是否曾治疗或被告知患有中重度心脏病”一栏填写的答案为“否”,且在保险合同签收回执上签字,认可了回执上“对投保书中的所有陈述和告知均完整真实”的声明。

  法庭在审理中发现,保险公司仅要求投保人在回执上签字,没有提示在投保书上签字。

  对此,保险公司的解释是,“因为原来程序复杂,签字的地方太多,所以程序简化了只要求签两个字就可以了。”

  投保人刘先生则表示,保险公司委托快递送来保险合同签收回执,要求其签字,根本没有见到投保书或投保单,也没有保险公司工作人员再进行任何解释,自己对免责条款无从知晓。


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