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法 律 援 助 申 请 表(一)
出处:法律顾问网·涉外www.flguwen.com     时间:2010/9/5 15:52:00

表(一)
编号:(     )援申字[      ]第    号
 
说明:1、申请人填写本申请表前必须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料;
      2、申请人应如实填写本人的实际情况;
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当□内打√。
注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
受援人姓名
 
性别
 
民族
 
出生日期
 
身份证号码
 
户籍所在地
(住所地)
 
联系电话
 
邮政编码
 
工作单位
 
通讯地址
 
文化程度
 
职业
 
健康状况
 
申请人姓名
 
性别
 
民族
 
出生日期
 
身份证号码
 
住 所 地
 
联系电话
 
工作单位
 
通讯地址
 
文化程度
 
职业
 
健康状况
 
申请人与受援人的关系
 
申请事项及主要理由:
 
 
 
 
 
 
 
 
受援人在申请事项中的法律地位:
民事(行政 仲裁):□原告  □被告  □第三人
刑事:□自诉人  □犯罪嫌疑人  □被告人  □被害人  □被害人近亲属  □其他
申请法律援助方式:
□刑事辩护   □刑事被害人代理   □民事诉讼代理   □行政诉讼代理
□仲裁代理   □公证   □非诉讼调解
申请法律援助事项案由:
□婚姻、家庭    □赡养、扶养、抚养   □工伤   □劳动纠纷   □损害赔偿
□请求抚恤金等  □其他
申请事项法律状态:
   □尚未进入法律程序
   □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审)
□仲裁中  □调解中  □行政处理中  □行政复议中  □投诉无答复

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