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保险理赔  
保险公司定损行为的合理性及定损争议的处理
作者:石家庄律师编辑   出处:法律顾问网·涉外www.flguwen.com     时间:2011-03-19 12:19:00

 案例:


  原告李某,2009年10月9日,将自己的家用车向某保险公司北京分公司投保了车辆损失险,期限自2009年10月9日至2010年10月8日,并按规定缴纳了保险费,2009年12月5日,原告李某驾驶保险车辆,在北京市朝阳区建国门桥附近,因遇到紧急情况处理不当,与路边的隔离带相撞,造成本车前部严重受损。交警部门认定,李某对事故负全部责任。事故发生后,李某立即向投保的保险公司报案,保险公司定损人员及时赶到现场,对车辆进行了拍照、定损,并确定李某车辆损失为10000元,李某在定损确认单上签字确认,后李某在某一级修理厂修理实际花费修理费18000元,在李某拿着车辆维修发票向保险公司理赔时,保险公司拒赔,李某诉至法院。


  争议焦点:


  原告李某认为,其车辆因修理所花费的实际费用是18000元,该损失属于车辆损失险的赔偿范围,理应由保险公司赔偿。


  被告保险公司答辩称,根据保险条款的约定,保险车辆修理前应由双方协商确定修理项目、修理费用等内容,在我公司对保险车辆损失定损后,向李某出具了定损单,李某对定损单进行了确认,双方已对修理项目和费用达成一致意见,定损单具有合同效力,应严格按照定损单确定的损失进行赔偿,故超过10000元的修理费,属于李某擅自扩大的损失,我公司不同意赔偿。


  判决:


  法院经审理认为:虽然原告签字确认了被告出具的定损单,定损单具有合同效力,但定损单确定的数额系由被告根据其经验,对保险车辆修理费用的估算,具有预判性,定损数额与实际修理费用之间存在差距,是完全可能存在的,在定损数额与原告实际修理数额相差8000元的情况下,定损单作为协议其本身显示公平,故判决被告保险公司赔偿原告车辆修理费18000元。


  评析:


  在保险理赔实务中,因被保险人对保险公司定损单持有异议,而向法院提起诉讼的案件大量存在,此类案件中,被保险人与保险公司就定损单存在的争议,主要包括以下3种情形:1、被保险人不认可保险公司定损单确定的损失数额,并拒绝在定损单上签字确认。此时,由于双方未就修理项目和数额达成一致,保险公司出具的定损单对被保险人不发生效力。大多数情形下,被保险人会直接对车辆进行修理,然后按照实际修理费用要求保险公司赔偿,但直接对车辆进行修理,保险公司可能会对修理项目和数额提出异议,若保险公司异议成立的话,被保险人可能要自行承担不合理部分的修理费用。2、被保险人认可了保险公司出具的定损单,就修理项目和修理费用,与保险公司达成了一致。但在修理过程中,实际修理费用超过了保险公司出具的定损数额,导致保险公司拒赔,并引发诉讼。3、被保险人报案后,在保险公司未出具定损单前,直接委托第三方的鉴定机构或由交通事故处理部门直接委托当地价格鉴定部门,对车辆损失进行鉴定,并按照鉴定数额进行修理,后被保险公司拒赔。而在因前述3种争议所引发的诉讼中,法院判决支持被保险人的案例占了更大的比例,保险公司在诉讼中往往处于较为被动不利的地位。笔者认为,保险公司的定损行为具有很大的合理性,法院在处理此类纠纷时,不能简单否定保险公司的定损效力,应综合案件的具体情况来判定,平衡地保护各方当事人的利益。具体分析如下:


  一、保险公司定损行为的合理性


  无论在车辆损失险,还是在第三者责任险条款中,一般都设置有定损条款,即要求被保险人在保险事故发生后,应立即向保险公司报案,然后由保险公司和被保险人就车辆的损失情况进行确定,对车辆损失修理的范围、项目和费用进行约定,即保险理赔程序中的“定损”。保险公司设置定损条款,进行定损行为的根本目的,在于通过定损行为来降低因被保险人不诚信所带来的经营风险,防止保险诈骗行为的发生,其产生的根本原因在于保险公司对被保险诚信水平的怀疑,在当前社会整体诚信水平不高的情况下,保险公司在理赔环节中加入定损环节,是十分合理的。如果否认保险公司定损行为的合理性,完全要求保险公司按照被保险人的实际修理费用赔偿,那么将出现大量的保险诈骗案件,保险公司的经营成本也会大大增加,不利于整个保险行业的发展。


  二、保险公司定损行为的弊端


  虽然定损作为保险公司合理的经营行为,具有合理性,但在实际操作过程中,往往因为保险公司与被保险人在定损知识、地位优势上的差异,导致在定损过程中,被保险人的利益无法得到充分保障。主要表现在:首先,从形式和保险条款的规定上看,定损内容应由保险公司与被保险人协商确定,但在实践中,往往保险公司处于绝对的优势地位,而被保险人因为对车辆修理知识和修理项目价格的严重缺乏,在定损过程中,根本无任何发言权,所谓的协商确定,名不符实。在大多数情形下,都是由保险公司的定损、查勘员直接出具定损单,然后由被保险人直接签字确认,可能出现保险公司利用优势地位损害被保险人利益的情形。其次,由于目前修理企业分为不同的等级,而不同等级的修理企业在修理工时和配件价格方面的收费标准是不同的,没有统一的收费标准,在保险公司定损后,往往因为被保险人选择修理企业资质和等级的不同,而出现被保险人所支出的实际修理费用超过保险公司定损数额的情形,容易引发争议。


  三、对定损单或定损协议发生争议时的处理


  第一,在被保险人不认可保险公司定损数额或报案后,保险公司超过约定期限,未及时出具定损单的情况下,因定损单未经被保险人确认而对被保险人不具有法律约束力,也因保险公司未及时定损单而无法由双方确定损失,在此种双方对损失数额无法协商确定的情况下,应当允许被保险人委托第三方鉴定机构对车辆损失进行鉴定,并按照鉴定数额进行修理或按照实际损失来进行修理,但应允许保险公司对修理费用的合理性、关联性提出异议,若保险公司对鉴定结论提出异议的,应允许保险公司申请重新鉴定。但在此种情形下,由于对修理费用合理性、关联性的举证难度较大,故要求保险公司在处理保险事故时,要提高证据意识,注意保存和收集与本案有关的材料,特别要注意收集事故现场和车辆损失本身的证据材料。


  第二,应尊重定损单或定损协议作为合同的效力。定损单或定损协议,虽有保险公司出具,但被保险人对定损单或定损协议进行签字确认后,应视为双方就定损内容达成了一致,该定损单或定损协议就具有了合同的效力,原则上当事人应按照合同约定的内容来执行。若被保险人对定损单提出异议,或实际修理费用超过定损数额较大的,法院可审查定损协议是否存在显示公平、重大误解等可撤销的情形,可通过对定损协议的撤销来对被保险人的利益进行保护,但不应轻易否定定损单的合同效力。


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