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保险理赔  
事先未出示条款保险公司拒赔败诉
出处:法律顾问网·涉外www.flguwen.com     时间:2012-12-11 16:19:09

旅游途中遭遇意外 七级以下伤残免赔
事先未出示条款保险公司拒赔败诉
 
汤峥鸣
 
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  李阿婆在参加旅行社组织的千岛湖三日游途中,被景点的一处石墩绊倒,造成多处骨折。由于报名时曾向旅行社购买过一份旅游意外险,行程结束后,李阿婆向保险公司提出理赔申请。然而,保险公司却以伤情未达到七级以上伤残为由拒绝理赔。

  近日,上海市黄浦区人民法院对此作出判决,判令保险公司支付李阿婆保险理赔金3.9万余元。

  李阿婆与一家旅行社签订旅游合同,约定李阿婆参加该旅行社组织的特价三日游。报名时,在旅行社的推荐下,李阿婆同意委托旅行社办理个人投保的旅游意外险,保险金额15万元(70周岁以上减半),保险费6元。

  报名后不久,该团成行,李阿婆与其他10多位游客一起开始了行程。然而,当旅行进行到第二天时,意外发生了。当天,李阿婆随团行至浙江省桐庐县境内的垂云通天河景点处,在游览完该景点走出洞口时,被设在洞口外的石墩绊倒。

  在坚持完成之后的行程后,李阿婆回到上海,并前往医院就诊。李阿婆被诊断为胸挫伤、胸多发性骨折。经司法鉴定,伤情构成九级伤残。身体康复后,李阿婆找到旅行社要求赔偿,但对方表示事故责任并不在旅行社,应该找保险公司。

  李阿婆又找到保险公司,要求按照旅游合同上约定的保险条款进行理赔,但保险公司却称该保险条款规定只有七级以上伤残才能获得理赔。在多次交涉无果后,李阿婆向法院提起了人身保险合同纠纷诉讼,要求保险公司赔偿医药费、鉴定费、伤残赔偿金等共计4万余元,并由旅行社承担连带赔偿责任。

  李阿婆认为,旅游合同中明确约定她投保旅游人身意外险,70周岁以上老人赔偿限额为7.5万元,但在事故发生后她才被告知伤残等级达七级以上才能获得赔偿。因此,保险公司应该在限额内赔偿。

  旅行社辩称,公司对李阿婆受伤无需承担责任。同时,旅行社作为保险公司的代理人已经履行了代理人的职责,不应承担保险理赔责任。而保险公司则认为,根据公司与旅行社之间的代理协议,只有游客的伤残达七级以上,保险公司才进行理赔。李阿婆的伤残等级未达到合同约定的级别,故不予赔偿。

  法院审理后认为,系争保险合同已经成立,李阿婆依据保险合同请求保险公司支付理赔款,并无不当,法院予以支持。但由于旅行社是保险公司的代理人,其行为应由保险公司承担责任,因此李阿婆要求旅行社承担连带责任的主张法院不予支持。

  ■法官说法■

  李阿婆的伤情并未达到保险条款规定的七级以上伤残,她的理赔要求为什么能得到法院的支持呢?本案主审法官陶卓华说,李阿婆的主张能否得到支持,取决于投保时对上述主张是否具有合理的期待。

  首先,保险公司在缔约过程中应积极主动向投保人披露和解释真实的保险信息,将保险范围及免责事项以明显、清楚、明白的词语进行表达,以便投保人在了解保险条款内容的基础上有计划地安排和购买适合其需要的保险。而向投保人出示条款是保险人履行说明义务的最基本的方式。本案中,旅行社仅向李阿婆告知了保险产品名称及保险金额,对于赔偿的范围及限额、残疾赔偿的标准等内容,并未进行口头说明,亦未提供书面条款。因此,李阿婆在投保时显然无法得知相关保险条款的规定。

  其次,保险公司在缔结合同时未向投保人说明条款内容,李阿婆丧失了了解合同内容的机会,而是仅能从旅游合同中约定的保险产品名称及保险金额推断保险责任的范围及赔偿金额。本案中,系争保险责任是指被保险人在合同所约定的旅游过程中发生的意外而造成的损失,理赔限额为7.5万元。该主张与其作为一名普通的旅游者的认知能力相符,符合普通人的合理期待,因此法院予以支持。

  ■新闻观察■

  旅行社代销旅游意外险亟待规范

  保险公司通过旅行社销售旅游意外险是旅游意外险销售的重要渠道,然而一些不规范的代理行为也给此类代销方式埋下了不小的隐患,也由此产生了一些纠纷。

  黄浦区法院金融审判庭法官陶卓华介绍,一些旅行社在为游客办理保险时仅在合同中载明投保旅游意外险或具体险种名称,未出示条款并作解释,导致游客对旅游意外险认识模糊,误认为只要是发生在旅途中的伤亡均可获得赔偿。而事实上,对因自身疾病以及潜水、跳伞、滑翔、登山等导致的伤亡并不属于保险责任范围。

  此外,由于保险公司与旅行社按季结算保费,保险公司不再向游客开具保险凭证,这也让一些旅行社钻起了空子。“部分旅行社存在采用以国家强制旅行社投保的旅游责任险替代由游客投保的旅游意外险、少报投保人数或多收保费等手段暗吃保费现象。”陶卓华指出,这些行为都直接损害了游客的利益。

  针对这些问题,黄浦区法院建议保险公司必须与旅行社签订书面兼业代理委托合同,明确旅行社的代理人地位,并要求旅行社在出团前向保险人提供完整的游客身份资料;同时,应该要求旅行社在订约时向每位投保人交付统一制作的保险条款、保险凭证,履行说明义务。

  保险公司也应适时为旅行社开展兼业代理培训,指导旅行社销售保险时遵守保险法相关规定,在签订旅游合同时,明确意外险的名称,向游客提供保险条款并说明合同内容,消除隐患。


 


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